Когда менять полис?

И неизменно эти публикации вызывали интерес и многочисленные вопросы со стороны наших читателей. Сегодня часть из них, наиболее актуальных, мы адресовали его директору – Дмитрию Леонидовичу Автономову.

– С мая этого года началась выдача полисов ОМС нового образца. Но регионы вскоре будут внедрять универсальную электронную карту. На Ваш взгляд, каковы перспективы такого нововведения?
– Учитывая важность и остроту вопроса о внедрении полиса обязательного медицинского страхования нового образца для населения, я бы хотел, прежде всего, поподробнее остановиться на проблеме замены так называемых «старых» полисов.
Напомним, что Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» с 1 мая 2011 года в России введен полис обязательного медицинского страхования единого образца.
Чем он отличается от полиса, действовавшего прежде? Единый полис ОМС не содержит в себе информации о социальном статусе застрахованного лица, его месте жительства и месте работы. Он не требует замены при переезде и действителен на всей территории Российской Федерации.
Однако торопиться с заменой «старого» полиса на полис единого образца нет необходимости. Все полисы, выданные до 1 января 2011 года (то есть те, которые сейчас имеет большинство российских граждан), будут действительны до 1 января 2014 года, даже если в документе написано, что «срок его годности» заканчивается раньше.
Медицинская организация, в которую вы обратитесь, обязана предоставить вам медицинскую помощь по предъявлении полиса ОМС как нового, так и старого образца. Если вы вынуждены обратиться за медицинской помощью за пределами своей территории, находясь в отпуске или командировке, она также будет предоставлена вам на основании «старого» полиса ОМС.
Получить новый полис ОМС нужно, если в семье появился новорожденный ребенок, если вы потеряли старый полис (или он пришел в негодность) либо изменились ваши личные данные (фамилия, имя, отчество).
Место жительства, отличное от того, что указано в вашем полисе, как и новое место работы не являются основанием для отказа в оказании медицинской помощи по полису старого образца. Людям, поменявшим работодателя, или переехавшим на другую территорию, также нет необходимости менять полис.
Если человека устраивает его страховая медицинская организация, и он не хочет ее менять, то даже по окончании срока действия полиса, выданного этой организацией, он может им пользоваться вплоть до 1 января 2014 года.
А вот если человек не доволен своей страховой медицинской организацией, он может выбрать другую, и это будет сопряжено с заменой полиса ОМС. Но выбирать страховую медицинскую организацию нужно взвешенно и при этом помнить, что этот выбор вы делаете как минимум на год.
Еще одна причина, по которой не следует торопиться с заменой полиса ОМС – это внедрение в самом ближайшем будущем универсальной электронной карты на территории всей Российской Федерации.
Карта представляет собой некий «электронный документ», содержащий всю необходимую информацию о пользователе, которая обеспечивает ему доступ к получению государственных, муниципальных, а также иных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
В числе прочей информации в составе универсальной электронной карты будут содержаться сведения о полисе обязательного медицинского страхования.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 №210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» с 1 января 2012 года по 31 декабря 2013 года включительно универсальные электронные карты будут выдаваться на бесплатной основе всем гражданам Российской Федерации.
Внедрение универсальной электронной карты будет производиться постепенно до 2014 года по заявительному принципу.
С 1 января 2014 года универсальная электронная карта будет выдаваться гражданам, не подавшим до 1 января 2014 года заявлений о выдаче им универсальной электронной карты и не обратившимся с заявлениями об отказе от получения этой карты.
В порядке внедрения современных информационных систем в рамках Программы модернизации здравоохранения Воронежской области на 2011-2012 годы в целях перехода на полисы обязательного медицинского страхования единого образца, в том числе, обеспеченные федеральным электронным приложением универсальной электронной карты, предусматривается оснащение медицинских организаций соответствующими техническими и программными средствами: внедрение телемедицинских систем, систем защиты от несанкционированного доступа, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде.
Преимущества от внедрения универсальной электронной карты очевидны – время, затрачиваемое в регистратуре медицинской организации на идентификацию пациента, будет существенно сокращено, а сама процедура приема пациента освобождена от организационных сложностей.
Надеюсь, что реализация этих мероприятий не только придаст новый импульс развитию информатизации здравоохранения Воронежской области, но и будет способствовать главной цели всей нашей работы – максимально облегчить, упростить взаимодействие пациента со всеми структурами, которые организуют и предоставляют ему медицинскую помощь.
– С принятием нового закона об ОМС застрахованные получили право на выбор страховой медицинской организации и лечебного учреждения. Есть ли цифры в ТФОМС, сколько граждан воспользовались предоставленным им правом?
– Положение о праве гражданина на свободный выбор страховой медицинской организации имело место и в старом законе, но поскольку обязательное медицинское страхование граждан осуществлялось в форме договора между СМО и страхователем, то фактически страховую организацию выбирали либо работодатель застрахованного лица, либо орган власти субъекта Российской Федерации.
Реальная возможность выбора появилась у застрахованного лица только с принятием нового закона об обязательном медицинском страховании, и это очень важная перемена.
Право свободного выбора застрахованным лицом страховой медицинской организации заставляет СМО переориентировать свою деятельность в интересах пациента, тем самым повысить качество работы СМО в части организации оказания медицинской помощи и защиты прав и законных интересов застрахованных.
Реализуя свое право на выбор, гражданин получает возможность непосредственно участвовать в управлении финансовыми ресурсами ОМС, принцип «деньги идут за застрахованным» воплощается в жизнь на основании воли гражданина.
Статистика показывает, что наши граждане достаточно активно используют свое право на выбор страховой медицинской организации. Территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями региона созданы все необходимые условия для своевременного рассмотрения заявлений граждан, а заявители обеспечены полисами либо временными свидетельствами, удостоверяющими их право на бесплатное получение медицинской помощи в системе ОМС. Всего с 1 мая 2011 года новые полисы ОМС получили более ста тысяч застрахованных. В основном, это граждане, переехавшие из другой территории, поменявшие фамилию и новорожденные жители нашей области.
Все остальные категории застрахованных лиц, как я уже сказал выше, не нуждаются в замене «старых» полисов ОМС на полисы нового образца и будут обеспечены бесплатной медицинской помощью в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования Воронежской области на основании ранее выданных полисов.
– На Ваш взгляд, какие основные показатели качественной работы сегодня у СМО?
– Ответ на этот вопрос следует из основного принципа, который определяет направленность реформы обязательного медицинского страхования. «Центральное место в системе ОМС должен занять человек» – таково главное безусловное требование Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Поэтому, на мой взгляд, основными критериями качественной работы страховых медицинских организаций в системе ОМС должны стать показатели, отражающие уровень удовлетворенности населения качеством медицинской помощи.
Чтобы создать предпосылки для формирования эффективной оценочной системы работы СМО, с 2012 года вступают в силу несколько дополнений в законодательство об ОМС, которые будут устанавливать порядок и условия дополнительного финансирования страховой медицинской организации. Размер дополнительного финансирования будет зависеть от выполнения страховой медицинской организацией определенного набора показателей ее деятельности.
Перечень этих показателей является приложением к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 №1030н.
Согласно этому документу с 1 января 2012 года оцениваться будут такие параметры, как количество жалоб граждан, количество повторных обращений в медицинские организации, факты неоказания медицинской помощи. Будут учтены и такие нюансы, как удобство оказания услуг – скажем, возможность получения полиса на дому.
Но самые важные критерии, выполнение которых позволит оценить работу страховой медицинской организации, будут непосредственно отражать результаты деятельности СМО по контролю объемов и качества медицинской помощи, а также эффективность мероприятий по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в судебном и досудебном порядке.
Информация о результатах оценки работы страховых медицинских организаций будет размещаться на сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования, и результаты такого мониторинга будут доступны для граждан.
– Что показывает анализ жалоб и обращений граждан в ТФОМС?
– Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области постоянно контролирует реакцию граждан на качество и условия предоставления медицинских услуг в системе ОМС.
Все жалобы, которые поступают в ТФОМС и страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории Воронежской области, в установленном порядке проходят регистрацию и подвергаются тщательному анализу в отделе организации защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи в системе ОМС.
В первом полугодии 2011 года в Территориальном фонде Воронежской области и страховых медицинских организациях, осуществляющих деятельность на территории Воронежского региона, зарегистрированы 178 жалоб и заявлений граждан.
По итогам экспертной работы, проведенной с целью подтверждения или исключения факта нарушения прав и законных интересов граждан при получении медицинской помощи, обоснованность жалоб установлена в 50% случаев.
Анализ экспертных данных показал, что наиболее распространенная форма нарушения прав застрахованных граждан связана с затратами их личных средств в период лечения в стационарах круглосуточного или дневного пребывания на приобретение медикаментов, изделий медицинского назначения и оплату диагностических исследований.